KELAINAN LETAK SUNGSANG

Definisi.

Letak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian rendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Ada 4 tipe letak sungsang, yaitu:

Gambar Kelainan Letak Sungsang.

1. Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.•
2. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.•
3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.

Penyebab.

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:

• Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong,
• air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar
• Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
• Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
• Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain.
• Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara
• Gemeli (kehamilan ganda) 
• Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.
• Janin sudah lama mati.
• Sebab yang tidak diketahui.

Diagnosis.

1. Palpasi: pemeriksaan Leopold di bagian bawah teraba bagian yang kurang keras dan kurang bundar (bokong), sementara di fundus teraba bagian yang keras, bundar dan melenting (kepala), dan punggung teraba dikiri atau kanan.
2. Auskultasi: DJJ (denyut jantung janin) paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.
3. Pemeriksaan foto rontgen, USG, dan Foto Sinar -X : bayangan kepala di fundus
4. Pemeriksaan dalam: Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki). Bedakan antara : 

• Lubang kecil - Mengisap
• Tulang (-) - Rahang Mulut
• Isap (-) Anus - Lidah
• Mekoneum (+)
• Tumit - Jari panjang
• Sudut 90 derajat Kaki - Tidak rata Tangan siku 
• Rata jari – jari - Patella (-)
• Patella Lutut
• Poplitea

Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut.
1.Anoksia intra dan ekstra uterin
2.Perdarahan intrakranial
3.Fraktur dan dislokasi
4.Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan fleksus brachialis
5.Ruptur organ abdomen
6.Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation
Kejadian anomali kongenital tinggi pada bayi dengan presentasi atau letak sungsang dan terutama pada BBLR.


Prinsip Dasar Persalinan Sungsan.

1.Persalinan pervaginam

   a.  Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. 
        Cara ini disebut Bracht.

   b.  Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan

        tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

   c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya

        dengan memakai tenaga penolong.

2.Persalinan perabdominan (sectio caesaria).

Prosedur persalinan sungsang secara spontan (spontan Bracht).

1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya. 
2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. 
3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dariruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya   lebih rendah  sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).

Teknik persalinan

1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper. 
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong  mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi. 
3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua  ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari  lain memegang panggul. 
4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu. 
5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasianterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresikriste ller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi  fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit. 
6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. 

Keuntungan:

• Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. 
• Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. 

Kerugian:

• Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir
  kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk

 

Bracht

Prosedur manual aid (partial breech extraction) :

Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi

kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.

Tahapan : 

1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri. 
2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
   (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.
3.  Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

Cara klasik:

1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan. 
2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. 
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dandengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. 
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan 
6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolongterletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

Cara Mueller

1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. 
2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolongdiletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya. 
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

Keuntungan :  Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi

minimal.

 

Cara louvset :

1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis. 
2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. 

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

Mauriceau 

1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalanlahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorangasisten melakukan ekspresikriste ller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Cara cunam piper :

Pemasangan cunam  pada after coming head tekniknya sama dengan   pemasangan  lengan  pada  letak belakang  kepala. Hanya  pada  kasus  ini, cunam dimasukkan  pada arah bawah, yaitu sejajar  pelipatan  paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan  paha belakang. Setelah suboksiput  tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut  lahir dagu, mulut, muka, dahi  dan  akhirnya seluruh  kepala  lahir.

 

Prosedur persalinan sunggang perabdominan.

Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus

perabdominam adalah :

1. Primigravida tua 
2. Nilai sosial tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg 
5. Dicurigai kesempitan panggul 
6. Prematurita.

Syarat partus pervaginam pada letak sungsang:

• Janin tidak terlalu besar

• Tidak ada suspek CPD

• Tidak ada kelainan jalan lahir

• Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

KONSEPSI

KONSEPSI

Konsepsi adalah pertemuan antara ovum matang dan sperma sehatyang memungkinkan terjadinya kehamilan (Ari Sulistyawati: 35).

Gambar Sprematozoa

Spermatozoa merupakan sel yang sangat kecil dengan ekor yang panjangsehingga memungkinkannya untuk bergerak dalan media cair. Selama senggama akan terdapat sebanyak 300 juta spermatozoa didalam 3 ml cairan seminalis (air mani). sejumlah besar sperma akan hancurakibat keasaman vagina, dan beberapa diantaranya mati dalam  perjalanan menuju tuba falopii.sel-sel benih ini berjalan dengan menggerakkan ekornya memakai energinya sendiri dan pada saat ovulasi, gerakannya dibantu oleh mukus serviks yang mudah ditembus.perjalan sperma lewat serviks serta korpus uteri dan kedalam tuba falopii diperkirakan berlangsung selama sekitar 20 menit (Hellen Farrer: 34).

Pada saat ovulasi, ovum akan didorong keluar dari volikel de graaf dan kemudian ditangkap oleh fimbria yang memeluk tuba falopii pada sisi tersebut. Spermatozoa bertemu dengan ovum didekat ujung tuba yang memiliki fimbrie. Hanya satu sprema yang akan membuahi ovum, namun beberapa (juta) sperma lainnya diperlukan untuk memasok enzim hialuronidase yang akan melunakan korona radiata (sel sel yang mengelilingi ovum).
Spermatozoa menembus ovum dengan membenamkan kepalanya lewat dinding ovum tersebut yang dengan segara  menjadi tidak permeabel lagi semua sperma lainnya. Kedua sel benih itu menyatu dan membentuk satu sel tunggal. sel tunggal ini merupakan individu yang baru dan unik karena mampu menjadi bayi dengan jenis kelamin seta karakteristik yang sudah dtentukan selain membentuk plasenta serta selaput ketuban (Hellen Farrer: 34)


Agar terjadi kehamilan sebaiknya senggama dilakukan sebelum tepat dihari wanita ovulasi karen sperma dapat hidup sampai 3 hari didalam vagina, sedangkan ovum hanya bertahan 12-24 jam setelah dikeluarkan dari ovarium. Kapan wanita mengalami ovulasi dapat dikenali melalui bentuk cairan vagina yang keluar. Jika terlihat bening, banyak dan licin, maka kemungkinan besar wanita dalam keadaan subur, cairan wanita secara bertahap akan menjadi kental dan berwarna putih keruh setelah melewati masa ovulasi. Selain mengamati karakter cairan vagina, ovulasi dapat juga diprediksi melalui penghitungan siklus menstruasi. Wanita mengalami ovulasi pada hari ke-12 sampai ke-14 siklus menstruasi, namun cara ini kurang dapat digunakan pada wanita dengan siklus menstruasi yang tidak teratur (Ari Sulistyawati: 35).

Kehamilan Ektopik

DEFINISI

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar tempat yang semestinya”. ASTAQAULIYAH.COM
Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi (saluran tuba) menuju ke uterus (rahim). Telur tersebut akan berimplantasi (melekat) pada rahim dan mulai tumbuh menjadi janin. Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium (indung telur), rongga abdomen (perut), atau serviks (leher rahim). 
Resiko kehamilan ektopik sangat besar karena kehamilan ini tidak bisa menjadi normal. Bila telur tersebut tetap tumbuh dan besar di saluran tuba maka suatu saat tuba tersebut akan pecah dan dapat menyebabkan perdarahan yang sangat hebat dan mematikan. Apabila seseorang mengalami kehamilan ektopik maka kehamilan tersebut harus cepat diakhiri karena besarnya risiko yang ditanggungnya. 
Hal yang menyebabkan besarnya angka kematian ibu akibat kehamilan ektopik adalah kurangnya deteksi dini dan pengobatan setelah diketahui mengalami kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu pada triwulan pertama dari kehamilan. www.klikdokter.com


ETIOLOGI

Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun perlu diingat bahwa kehamilan ektopik dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Faktor risiko kehamilan ektopik adalah :

1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya: Risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.
2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron: Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.
3. Kerusakan dari saluran tuba: Telur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut sehingga menyebabkan telur melekat dan tumbuh di dalam saluran tuba. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan saluran tuba diantaranya adalah: 

• Merokok    : kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali  dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh
• Penyakit Radang Panggul  : menyebabkan perlekatan di dalam saluran tuba,      gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena infeksi kuman TBC, klamidia, gonorea
• Endometriosis   : dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar   saluran tuba. www.klikdokter.com

PENGERTIAN KEHAMILAN

• Kehamilan adalah masa dimulai dari kontrasepsi sampai janin lahir, lama hamil normal yaitu 280 hari atau 9 bulan 7 hari yang dihitung dari hari pertama haid terakhir (Sarwono, 1999)
• Kehamilan adalah proses dimana sperma menembus ovum sehingga terjadinya konsepsi dan fertilasi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan), dihitung dari pertama haid terakhir (Sumber : Alzam Faisal, 2009). 
• Kehamilan adalah penyatuan sperma dari laki-laki dan ovum dari perempuan (H. Farrer, 1999 : 33) 
• Kehamilan adalah seorang wanita mengandung sel telur yang telah dibuahi atau kehamilan oleh sperma (Zr. Dra. Christina, 1996 : 63)
• Kehamilan adalah sebuah proses yang diawali dengan keluarnya sel telur yang matang pada saluran telur yang kemudian bertemu dengan sperma dan keduanya menyatu membentuk sel yang akan bertumbuh (BKKBN, 2004). 
• Kehamilan adalah masa di mana seorang wanita membawa embrio atau fetus di dalam tubuhnya (Sumber : Wikipedia).

APN 58 LANGKAH

Untuk melakukan asuhan persalinan normal dirumuskan 58 langkah asuhan persalinan normal sebagai berikut (Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, 2003):
1. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.  
3. Memakai celemek plastik.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.  
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.  
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.  
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum.
8. Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.  
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.  
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.  
15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu  
17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan  
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu.  
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin  
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.  
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.  
23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
25. Melakukan penilaian selintas : a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? b. Apakah bayi bergerak aktif ?  
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.  
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.  
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).  
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.  
31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.  
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.  
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva
35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.  
36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.
37. melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial).  
38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.  
39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)  
40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.  
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.  
43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.  
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.  
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.  
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.  
47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.  
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.  
49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.  
50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.  
51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.  
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.   
55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.  
56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%  
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.  
58. Melengkapi partograf.