KELAINAN LETAK SUNGSANG

Definisi.

Letak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian rendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Ada 4 tipe letak sungsang, yaitu:

Gambar Kelainan Letak Sungsang.

1. Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.•
2. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.•
3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.

Penyebab.

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:

• Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong,
• air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar
• Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
• Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
• Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain.
• Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara
• Gemeli (kehamilan ganda) 
• Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.
• Janin sudah lama mati.
• Sebab yang tidak diketahui.

Diagnosis.

1. Palpasi: pemeriksaan Leopold di bagian bawah teraba bagian yang kurang keras dan kurang bundar (bokong), sementara di fundus teraba bagian yang keras, bundar dan melenting (kepala), dan punggung teraba dikiri atau kanan.
2. Auskultasi: DJJ (denyut jantung janin) paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.
3. Pemeriksaan foto rontgen, USG, dan Foto Sinar -X : bayangan kepala di fundus
4. Pemeriksaan dalam: Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki). Bedakan antara : 

• Lubang kecil - Mengisap
• Tulang (-) - Rahang Mulut
• Isap (-) Anus - Lidah
• Mekoneum (+)
• Tumit - Jari panjang
• Sudut 90 derajat Kaki - Tidak rata Tangan siku 
• Rata jari – jari - Patella (-)
• Patella Lutut
• Poplitea

Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut.
1.Anoksia intra dan ekstra uterin
2.Perdarahan intrakranial
3.Fraktur dan dislokasi
4.Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan fleksus brachialis
5.Ruptur organ abdomen
6.Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation
Kejadian anomali kongenital tinggi pada bayi dengan presentasi atau letak sungsang dan terutama pada BBLR.


Prinsip Dasar Persalinan Sungsan.

1.Persalinan pervaginam

   a.  Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. 
        Cara ini disebut Bracht.

   b.  Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan

        tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

   c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya

        dengan memakai tenaga penolong.

2.Persalinan perabdominan (sectio caesaria).

Prosedur persalinan sungsang secara spontan (spontan Bracht).

1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya. 
2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. 
3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dariruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya   lebih rendah  sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).

Teknik persalinan

1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper. 
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong  mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi. 
3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua  ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari  lain memegang panggul. 
4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu. 
5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasianterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresikriste ller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi  fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit. 
6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. 

Keuntungan:

• Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. 
• Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. 

Kerugian:

• Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir
  kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk

 

Bracht

Prosedur manual aid (partial breech extraction) :

Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi

kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.

Tahapan : 

1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri. 
2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
   (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.
3.  Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

Cara klasik:

1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan. 
2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. 
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dandengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. 
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan 
6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolongterletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

Cara Mueller

1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. 
2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolongdiletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya. 
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

Keuntungan :  Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi

minimal.

 

Cara louvset :

1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis. 
2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. 

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

Mauriceau 

1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalanlahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorangasisten melakukan ekspresikriste ller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Cara cunam piper :

Pemasangan cunam  pada after coming head tekniknya sama dengan   pemasangan  lengan  pada  letak belakang  kepala. Hanya  pada  kasus  ini, cunam dimasukkan  pada arah bawah, yaitu sejajar  pelipatan  paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan  paha belakang. Setelah suboksiput  tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut  lahir dagu, mulut, muka, dahi  dan  akhirnya seluruh  kepala  lahir.

 

Prosedur persalinan sunggang perabdominan.

Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus

perabdominam adalah :

1. Primigravida tua 
2. Nilai sosial tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg 
5. Dicurigai kesempitan panggul 
6. Prematurita.

Syarat partus pervaginam pada letak sungsang:

• Janin tidak terlalu besar

• Tidak ada suspek CPD

• Tidak ada kelainan jalan lahir

• Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.